מימוש ביטוח תאונות לתלמידי העיר 

נ' בן העשר הותקף במתחם הר הבית. התקיפה הסתיימה בנפילה מגובה רב.

נ' החל לסבול מתסמונת של חבלת מוח, מאי יציבות בשיווי משקל, מאובדן שמיעה ומחבלות באיברי הגוף שונים.

הביטוח לאומי הכיר בו כילד נכה, התלוי בזולת בפעילות היומיומית. נ' עבר למסגרת חינוכית מיוחדת. ד"ר גפן טמיר, מומחה ברפואה תעסוקתית, קבע כי נותרו לו 68.5% נכות לצמיתות.

נ' היה תלמיד בית ספר יסודי בירושלים. חוק חינוך חובה מחייב את הרשות המקומית לרכוש ביטוח לתלמידים הלומדים בתחומה והוא כופה על ההורים לשלם בעבור הביטוח. את הפוליסה עבור תלמידיה רכשה עיריית ירושלים בחברת הביטוח ביטוח ישיר ("הקש על החמש").

"אנחנו בביטוח ישיר מאמינים" כך מצהירה ביטוח ישיר בפני לקוחותיה, "כי הבסיס לקיומנו, כחברת ביטוח ישיר הפועלת ישירות מולך כלקוח וללא תיווך של סוכן ביטוח, הוא שביעות רצונך המלאה והאמון שאתה נותן בנו".

אלא שהצהרות לחוד ומעשים לחוד. בפועל ניסתה ביטוח ישיר להתחכם עם נ'. במקום לבדוק את נכותו על ידי רופא מומחה ולשלם לו את תגמולי הביטוח המגיעים לו עבור נכותו הקשה, דחתה ביטוח ישיר, כך סתם, את תביעת הילד.

הוריו נאלצו לפנות לבית משפט השלום בירושלים. שם העלתה ביטוח ישיר טענה פורמאלית: הוריו של נ' קפצו את ידם. הם שכרו רק מומחה אחד (ד"ר טמיר) כדי להעריך את מכלול מגבלותיו. לדעת נציגי ביטוח ישיר, ההורים היו צריכים לשכור שורה ארוכה של מומחים. מומחה לכל מגבלה של נ': אחד למוח, שני לאף אוזן גרון, שלישי לתחום הנפשי וכן הלאה.

טענה זו נדחתה מכל וכל על ידי השופט רפאל יעקובי. "פעמים רבות", מבהיר השופט, "מסתפקים בחוות דעת של מומחה אחד, בעל ראייה רפואית כוללת ומקיפה, כגון רופא שיקום או רופא תעסוקתי דוגמת ד"ר טמיר. כך במצבים רגילים. כך במיוחד כאשר הפוליסה לא דורשת מהנפגע אלא שימציא "במידת האפשר" מסמכים רפואיים לתמיכה בתביעתו. נ' רשאי היה, אם כן, להסתפק אפילו בפחות מחוות דעתו הכוללת והמקיפה של ד"ר טמיר.

מעבר לכל אלה, השופט מביע תמיהה על התנהגותה של ביטוח ישיר. לא רק שהיא לא מילאה את חובתה לפנות למומחה משלה בטרם הוגשה התביעה לבית המשפט, אלא גם לאחר שהוגשה התביעה היא לא הגישה חוות דעת נגדית מתאימה. "במצב כזה נחלש עוד יותר פתחון הפה שיכול להיות לחברת ביטוח להעלות טענות מן הסוג שהיא מעלה".

השופט חייב אם כן את ביטוח ישיר לשלם לנ' תגמולי ביטוח לפי אחוזי הנכות שנקבעו על ידי ד"ר טמיר ואפשר לו, לאור נכותו הקשה ומגבלותיו, לפנות לוועדת החריגים שהוקמה על פי הפוליסה ולבקש תגמולי ביטוח נוספים.

ונבהיר את הדברים: בפוליסות שרכשו הרשויות המקומיות בחברות הביטוח השונות, קיים מנגנון של וועדות חריגים. אל וועדות אלה רשאים הורי ילד שנפגע לפנות ולבקש תוספת של 15% מתגמולי הביטוח המחושבים על פי אחוזי הנכות.

הוריו של נ' פנו אם כן לוועדת החריגים. זו דחתה את בקשת ההורים ואפילו לא טרחה לנמק מדוע.

הוריו של נ' לא ויתרו ופנו שוב, כפי שאפשר להם השופט יעקובי, לבית המשפט. הפעם תבעו גם את עיריית ירושלים וגם את חברי הוועדה באופן אישי. ביטוח ישיר והעירייה נזעקו להגיש בקשה למחוק את תביעתו של התלמיד נ' על הסף.

וועדת החריגים, טענו ביטוח ישיר והעירייה בלהט, היא לא מעניינם של המבוטחים. היא מהווה עניין פנימי שלנו. אנחנו בלבד הצדדים לפוליסה. רק לנו ניתנה האפשרות להחליט על תוכנה וכוונתה של הפוליסה ועל המנגנון של ועדת החריגים. אנחנו הענקנו לועדת החריגים את הסמכות הבלעדית להחליט אם להיענות לבקשת תלמיד להגדיל את הפיצוי. אנחנו בחרנו לא להקים מנגנון של השגות על החלטת הוועדה. אנחנו גם החלטנו שאין לבית המשפט סמכות להתערב בהחלטות הוועדה. מה לנ' כי ילין בבית המשפט על כך שהוועדה החליטה נגדו?

אלה טענות מקוממות. ביטוח ישיר והעירייה ניכסו לעצמם את הפוליסה ותפסו בעלות על עניינם של התלמידים הפגועים, עד כדי רצון לשלול מבתי המשפט את הסמכות להגן על התלמידים. הם שכחו כי הפוליסה נרכשה מכספם של הורי התלמידים.

גם השופטת עירית כהן, מבית משפט השלום בירושלים, לא קיבלה טענות אלה. הפוליסה עצמה אינה שוללת מבית המשפט את הסמכות לדון בערעור על החלטת הוועדה. זו האחרונה אינה גוף משפטי שניתן להיתבע. לכן כדי לתקוף את החלטות הוועדה, חייבים לתבוע ישירות את חבריה.

על פני הדברים, קובעת השופטת, נפלו פגמים בעבודת הוועדה. כך למשל, לא ניתן ללמוד על השיקולים אשר עמדו בבסיס החלטת הועדה לדחות את בקשת הורי נ', משום שחבריה לא נימקו את החלטתם.

לשופטת גם צרמה העובדה שבוועדה היו נוכחים שני נציגים של חברת הביטוח, כאשר אחד מהם הוא זה שייצג את חברת הביטוח במסגרת ההליך שהתנהל בבית המשפט, ואילו לנ' לא היה ייצוג במסגרת ההליך. ראוי לברר טענה זו, פסקה השופטת.

תביעתו של נ' לא נמחקה אם כן על הסף.

חברי וועדת החריגים יידרשו כעת לבוא ולשטוח בפני השופטת את נימוקי החלטתם ואלה יעמדו לביקורת שיפוטית.

מסמך מספר 701